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| 编码：64 |
类别：乙 |
| 剂型： |
20.90元(100ml:3.224g (总氨基
酸)与5g木糖醇/瓶)；
42.15元(250ml:8.06g (总氨基
酸)与12.5g木糖醇/瓶)；
71.65元(500ml:16.12g (总氨基
酸)与25g木糖醇/瓶) |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 编码：65 |
类别：乙 |
| 剂型： |
29.82元(50ml:4.2g (总氨基酸)/
瓶)；
102.98元(250ml:21.2g (总氨基
酸)/瓶) |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/葡
萄糖(36%)注射液 |
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| 编码：66 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 结构脂肪乳(20%)/氨基酸
(16)/葡萄糖(13%)注射液 |
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| 编码：67 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 编码：68 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限与肠外营养药物配合使用时支付，
单独使用不予支付。 |
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| 编码：69 |
类别：乙 |
| 剂型： |
84.00元(5ml/瓶) |
| 备注： |
限与肠外营养药物配合使用时支付，
单独使用不予支付。 |
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| ω-3甘油三酯(2%)中/长链脂
肪乳/氨基酸(16)/葡萄糖
(36%)注射液 |
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| 编码：70 |
类别：乙 |
| 剂型： |
171.76元(625ml/袋[125ml : ω-3
甘油三酯(2%)中/长链脂肪乳注
射液,250ml :复方葡萄糖(36%)注
射液,250ml :复方氨基酸(16)注
射液])；
292.00元(1250ml/袋[250ml : ω-
3甘油三酯(2%)中/长链脂肪乳注
射液,500ml :复方葡萄糖(36%)注
射液,500ml :复方氨基酸(16)注
射液]) |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/葡
萄糖(30%)注射液 |
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| 编码：71 |
类别：乙 |
| 剂型： |
184.68元(1250ml/袋[中长链脂
肪乳注射液250ml；复方氨基酸
（16）注射液500ml；复方葡萄
糖（30%）注射液500ml])；
251.90元(1875ml/袋[中长链脂
肪乳注射液375ml；复方氨基酸
(16)注射液750ml；复方葡萄糖
(30％)注射液500ml]) |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 复方氨基酸(16AA)/葡萄糖
(12.6%)电解质注射液 |
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| 编码：72 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 编码：74 |
类别：乙 |
| 剂型： |
38.35元(250ml :门冬氨酸1.7g与
钾0.228g与镁84mg与木糖醇
12.5g/袋) |
| 备注： |
限洋地黄中毒引起的心律失常患者。 |
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| 编码：75 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限12岁及以上患者预防遗传性血管性
水肿(HAE)发作。 |
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| 编码：77 |
类别：乙 |
| 剂型： |
424.98元(0.5mg/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构用于规范治疗
效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短
期治疗，单次住院支付不超过3天。 |
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| 编码：78 |
类别：乙 |
| 剂型： |
11.90元(2ml :10mg/支) |
| 备注： |
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| 编码：80 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情
稳定的射血分数降低(射血分数<45%)
的症状性慢性心力衰竭成人患者。 |
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| 编码：81 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患
者。 |
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| 编码：82 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高
压(WHO第1组)的患者。 |
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| 编码：83 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高
压(WHO第1组)的患者。 |
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| 编码：84 |
类别：乙 |
| 剂型： |
168.00元(50mg/支) |
| 备注： |
限： 1.手术过程中发生的下列快速性
心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心
房扑动、窦性心动过速；2.手术后循
环系统动态监护时发生的快速性心律
失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑
动、窦性心动过速；3.心功能不全患
者发生下列快速性心律失常的治疗：
心房纤颤、心房扑动。 |
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| 编码：87 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.58元(每片含苯磺酸氨氯地平
5mg (以氨氯地平计)与叶酸
0.8mg) |
| 备注： |
限伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的
原发性高血压。 |
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| 编码：88 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限轻、 中度原发性高血压。 |
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