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| 编码：39 |
类别：乙 |
| 剂型： |
381.00元(84mg/粒(按
C23H36N2O4计)) |
| 备注： |
限经CYP2D6基因型检测为弱代谢型
(PMs)、 中间代谢型(IMs)或快代谢型
(EMs)的Ⅰ型戈谢病(GD1)成年患者。 |
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| 编码：40 |
类别：乙 |
| 剂型： |
35.90元(0.2ml :2500IU(抗
Xa))；
46.45元(0.2ml :3500IU(抗Xa)) |
| 备注： |
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| 编码：41 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高
压(WHO第1组)的患者。 |
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| 编码：42 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.50元(每片含阿司匹林81mg,重
质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg) |
| 备注： |
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| 编码：43 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗
死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明
书规定用药时限的不予支付。 |
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| 编码：44 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3688.00元(1.0×10E7IU/16mg/
支) |
| 备注： |
限急性心肌梗死发病6小时内使用。 |
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| 编码：45 |
类别：乙 |
| 剂型： |
12.90元(10mg/支)；
44.23元(50mg/支) |
| 备注： |
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| 编码：46 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限下列患者群体出血的治疗， 以及外
科手术或有创操作出血的防治： 1.凝
血因子VIII或IX的抑制物>5个
Bethesda单位(BU)的先天性血友病患
者；预计对注射凝血因子VIII或凝血
因子IX，具有高记忆应答的先天性血
友病患者；2.获得性血友病患者；3.
先天性凝血因子VII(FVII)缺乏症患
者；4.具有血小板膜糖蛋白IIb-
IIIa(GPIIb－IIIa)和/或人白细胞抗
原(HLA)抗体和既往或现在对血小板输
注无效或不佳的血小板无力症患者。 |
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| 编码：47 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限实体瘤化疗后所致的血小板减少症
或原发免疫性血小板减少症(ITP)。 |
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| 编码：49 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限择期行诊断性操作或者手术的慢性
肝病相关血小板减少症的成年患者。 |
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| 编码：50 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限： 1.既往对糖皮质激素、免疫球蛋
白等治疗反应不佳的成人和6岁及以上
儿童慢性免疫性(特发性)血小板减少
症(ITP)患者；2.既往对免疫抑制治疗
缓解不充分的重型再生障碍性贫血
(SAA)患者。 |
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| 编码：51 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限： 1.既往对糖皮质激素、免疫球蛋
白等治疗反应不佳的慢性原发免疫性
血小板减少症(ITP)成人患者；2.对免
疫抑制治疗(IST)疗效不佳的重型再生
障碍性贫血(SAA)成人患者。 |
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| 编码：52 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫
球蛋白)治疗反应不佳的成人(≥18周
岁)慢性原发免疫性血小板减少症
(ITP)患者。 |
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| 编码：53 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限计划接受手术(含诊断性操作)的慢
性肝病伴血小板减少症的成年患者。 |
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| 编码：54 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限口服铁剂无效或无法口服补铁；或
临床上需要快速补充铁。 |
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| 编码：55 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限口服铁剂无效或无法口服补铁；或
临床上需要快速补充铁。 |
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| 编码：56 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限因慢性肾脏病引起的贫血，且正在
接受红细胞生成刺激剂类药品治疗的
患者。 |
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| 编码：57 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限慢性肾脏病(CKD)引起的贫血。 |
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| 编码：58 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限β-地中海贫血成人患者。 |
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| 编码：59 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限接受血液透析的成人慢性肾脏病患
者(CKD)的贫血。 |
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| 编码：60 |
类别：乙 |
| 剂型： |
8.97元(1mg/片)；
15.25元(2mg/片)；
25.93元(4mg/片) |
| 备注： |
限非透析的成人慢性肾脏病(CKD)患者
。 |
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| 编码：61 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限因慢性肾脏病引起的贫血，包括：
1.未接受红细胞生成刺激剂(ESA)治疗
的成人非透析患者；2.正在接受短效
促红细胞生成素治疗的成人透析患者
。 |
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| 编码：62 |
类别：乙 |
| 剂型： |
100.00元(500ml :20g/袋) |
| 备注： |
限低血容量性休克或手术创伤、烧伤
等引起的显著低血容量患者。 |
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| 编码：63 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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