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| 编码：16 |
类别：乙 |
| 剂型： |
698.00元(200万单位/瓶)；
1298.56元(150mg/瓶) |
| 备注： |
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| 编码：17 |
类别：乙 |
| 剂型： |
108.91元(200mg/片) |
| 备注： |
限急性细菌性皮肤及皮肤软组织感染
。 |
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| 编码：18 |
类别：乙 |
| 剂型： |
95.00元(100mg/片) |
| 备注： |
限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者
。 |
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| 编码：19 |
类别：乙 |
| 剂型： |
748.50元(16.7ml :0.3g/支) |
| 备注： |
限18岁和18岁以上重度免疫缺陷患者
。 |
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| 编码：20 |
类别：乙 |
| 剂型： |
55.36元(每片含曲氟尿苷15mg与
盐酸替匹嘧啶7.065mg/片)；
69.00元(每片含曲氟尿苷20mg与
盐酸替匹嘧啶9.420mg/片) |
| 备注： |
限： 既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂
和伊立替康为基础的化疗， 以及既往
接受过或不适合接受抗血管内皮生长
因子(VEGF)治疗、抗表皮生长因子受
体(EGFR)治疗(RAS野生型)的转移性结
直肠癌(mCRC)患者 。 |
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| 编码：21 |
类别：乙 |
| 剂型： |
137.70元(75mg/粒)；
171.63元(100mg/粒)；
203.60元(125mg/粒) |
| 备注： |
限激素受体(HR)阳性、人表皮生长因
子受体2(HER2)阴性的局部晚期或转移
性乳腺癌。 |
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| 编码：22 |
类别：乙 |
| 剂型： |
16.60元(11mg/片) |
| 备注： |
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| 编码：23 |
类别：乙 |
| 剂型： |
89.78元(2%
(100ml :2000mg)/瓶)；
89.78元
(100ml(2%
(473ml :9460mg)/瓶))；
152.63元(2%
(200ml :4000mg)/瓶)；
295.00元(2%
(473ml :9460mg)/瓶) |
| 备注： |
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| 编码：24 |
类别：乙 |
| 剂型： |
215.00元(20ml :0.2g/支) |
| 备注： |
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| 编码：25 |
类别：乙 |
| 剂型： |
29.00元(500mg/袋) |
| 备注： |
限婴儿痉挛症。 |
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| 编码：26 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.90元(5mg/片)；
6.63元(10mg/片) |
| 备注： |
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| 编码：27 |
类别：乙 |
| 剂型： |
7.59元(12.5mg/片)；
12.90元(25mg/片) |
| 备注： |
限亨廷顿病相关的舞蹈症。 |
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| 编码：28 |
类别：乙 |
| 剂型： |
27.27元(20ml :盐酸右美托咪定
80µg (按C13H16N2计)与氯化钠
0.18g/支)；
55.00元(50ml :盐酸右美托咪定
0.2mg (按C13H16N2计)与氯化钠
0.45g/瓶)；
93.50元(100ml :盐酸右美托咪定
0.4mg (按C13H16N2计)与氯化钠
0.9g/瓶) |
| 备注： |
限： 1.重症监护患者插管和机械通气
时的镇静；2.非插管患者术前和/或术
中以及其他程序镇静。 |
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| 编码：29 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.18元(按C2₀H21FN2O计 :5ml :5mg/
瓶)；
5.40元(按
C2₀H21FN2O计 :10ml :10mg/瓶)；
36.19元(按
C2₀H21FN2O计 :120ml :120mg/瓶) |
| 备注： |
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| 编码：30 |
类别：乙 |
| 剂型： |
4.45元(150mg/片)；
7.57元(300mg/片) |
| 备注： |
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| 编码：31 |
类别：乙 |
| 剂型： |
89.60元(每瓶120喷,每喷含盐酸
氮䓬斯汀137µg和丙酸氟替卡松
50µg) |
| 备注： |
限12岁及以上单一鼻用抗组胺药或糖
皮质激素治疗效果不佳的中至重度季
节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎
患者。 |
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| 编码：32 |
类别：乙 |
| 剂型： |
8.50元(2ml:15mg/支) |
| 备注： |
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| 编码：33 |
类别：乙 |
| 剂型： |
225.37元(2ml :200mg/袋)；
454.50元(5ml :500mg/袋) |
| 备注： |
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