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| 编码：58 |
类别：乙 |
| 剂型： |
171.18元(250mg/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单
次住院最多支付14天。 |
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| 编码：59 |
类别：乙 |
| 剂型： |
20.00元(每袋装8g(相当于饮片
14.08g)) |
| 备注： |
益气补血、止血调经。用于上环所致
经期延长中医辨证属气血两虚证，症
见经血过期不净，月经色淡，神疲乏
力，头晕眼花，少腹坠胀，舌淡苔薄
白、脉细弱。 |
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| 编码：60 |
类别：乙 |
| 剂型： |
11.60元(10ml/支) |
| 备注： |
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| 编码：61 |
类别：乙 |
| 剂型： |
55.00元(15g/支) |
| 备注： |
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| 编码：62 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.10元(0.45g(相当于饮片
2.83g)/片) |
| 备注： |
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| 编码：63 |
类别：乙 |
| 剂型： |
4.28元(9g(相当于饮片
4.8g)/袋) |
| 备注： |
补益肝肾，滋阴降火。用于女性更年
期综合征(绝经前后诸证)中医辨证属
肝肾阴虚证，症见烘热汗出，头晕，
耳鸣，腰膝酸软或足跟痛，少寐多
梦，急躁易怒等。 |
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| 编码：64 |
类别：乙 |
| 剂型： |
9.30元(6g(相当于饮片20g)/袋) |
| 备注： |
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| 编码：65 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.98元(3g/袋) |
| 备注： |
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| 编码：66 |
类别：乙 |
| 剂型： |
0.70元(0.2g/丸) |
| 备注： |
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| 编码：67 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.87元(0.5g/片) |
| 备注： |
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| 编码：1 |
类别：乙 |
| 剂型： |
136.00元(150mg/瓶) |
| 备注： |
限放化疗且吞咽困难的患者。 |
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| 编码：2 |
类别：乙 |
| 剂型： |
48.00元(177ml :硫酸镁(以MgSO4
计)1.6g、硫酸钠17.5g和硫酸钾
3.13g/瓶)；
48.00元(176ml :硫酸镁(以
MgSO4·7H2O计)3.276g、硫酸钠
17.51g和硫酸钾3.13g/瓶) |
| 备注： |
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| 编码：3 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.49元(磷酸西格列汀50mg (以
C16H15F6N5O计)和盐酸二甲双胍
500mg/片)；
5.93元(磷酸西格列汀100mg (以
C16H15F6N5O计)和盐酸二甲双胍
1000mg/片) |
| 备注： |
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| 编码：4 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.50元(20mg/片) |
| 备注： |
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| 编码：5 |
类别：乙 |
| 剂型： |
48.90元(10ml :10µg/瓶)；
66.70元(15ml :15µg/瓶) |
| 备注： |
限： 1.绝经后骨质疏松；2.慢性肾功
能衰竭，尤其是接受血液透析患者之
肾性骨营养不良症；3.术后甲状旁腺
功能低下；4.特发性甲状旁腺功能低
下；5.假性甲状旁腺功能低下；6.维
生素D依赖性佝偻病；7.低血磷性维生
素D抵抗型佝偻病等。 |
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| 编码：6 |
类别：乙 |
| 剂型： |
12.50元(2ml/支) |
| 备注： |
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| 编码：7 |
类别：乙 |
| 剂型： |
36.46元(2mg/粒)；
73.53元(5mg/粒)；
125.00元(10mg/粒)；
212.50元(20mg/粒) |
| 备注： |
限成人和儿童酪氨酸血症Ⅰ型(HT-1)
。 |
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| 复方氨基酸(15AA- Ⅱ)/葡萄糖
(10%)电解质注射液 |
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| 编码：8 |
类别：乙 |
| 剂型： |
115.00元(1000ml[复方氨基酸
(15AA-II)注射液500ml；葡萄糖
(10%)电解质注射液500mL]/袋) |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且不能经饮食或“肠内营养剂 ”
补充足够营养的住院患者方予支付。 |
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| 编码：9 |
类别：乙 |
| 剂型： |
14.80元(500ml/袋)；
25.16元(1000ml/袋) |
| 备注： |
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| 编码：10 |
类别：乙 |
| 剂型： |
30.75元(250ml/袋)；
52.28元(500ml/袋) |
| 备注： |
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| 编码：11 |
类别：乙 |
| 剂型： |
168.16元(3000ml/袋) |
| 备注： |
限经尿道前列腺切除术及其他泌尿外
科手术的术中冲洗。 |
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| 编码：12 |
类别：乙 |
| 剂型： |
55.80元(2.0L:22.41g (总氨基
酸)/袋)；
66.19元(2.5L:28.01g (总氨基
酸)/袋) |
| 备注： |
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| 编码：13 |
类别：乙 |
| 剂型： |
30.27元(15mg/片)；
51.46元(30mg/片) |
| 备注： |
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| 编码：14 |
类别：乙 |
| 剂型： |
20.00元(粉体室 :按头孢曲松
(C18H18N8O7S3)计1.0g；液体室 :氯
化钠注射液100ml:0.9g/袋)；
23.50元(粉体室 :按头孢曲松
(C18H18N8O7S3)计2.0g；液体室 :氯
化钠注射液100ml:0.9g/袋) |
| 备注： |
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| 编码：15 |
类别：乙 |
| 剂型： |
340.00元(2.5g(头孢他啶2.0g与
阿维巴坦0.5g)/瓶) |
| 备注： |
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