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| 编码：33 |
类别：乙 |
| 剂型： |
15.92元(0.65g/瓶) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛
及冠心病所致左心功能不全II-III级
的患者，单次住院最多支付14天。 |
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| 编码：34 |
类别：乙 |
| 剂型： |
2.08元(0.4g(相当于饮片1.4g)/
片) |
| 备注： |
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| 编码：35 |
类别：乙 |
| 剂型： |
6.33元(5g/25粒) |
| 备注： |
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| 编码：36 |
类别：乙 |
| 剂型： |
26.00元(2ml :100mg/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭
患者。 |
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| 编码：37 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.07元(65mg/粒) |
| 备注： |
限中风病中经络(轻中度脑梗死)恢复
期患者。 |
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| 编码：38 |
类别：乙 |
| 剂型： |
4.94元(2ml/支)；
16.92元(10ml/支)；
28.76元(20ml/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构。 |
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| 编码：39 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.65元(0.5g/粒) |
| 备注： |
益气活血，息风通络。用于中风病中
经络(轻中度脑梗塞)恢复期气虚血瘀
证。症见半身不遂，偏身麻木， 口舌
歪斜，舌强语蹇， 自汗、气短乏力，
脉沉细涩或弦。 |
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| 编码：40 |
类别：乙 |
| 剂型： |
54.41元(0.13g/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期
患者，单次住院最多支付14天。 |
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| 编码：41 |
类别：乙 |
| 剂型： |
27.89元(每瓶装50mg (含丹参乙
酸镁40mg))；
47.41元(每瓶装100mg (含丹参乙
酸镁80mg))；
80.60元(每瓶装200mg (含丹参乙
酸镁160mg)) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构并有明确冠心
病稳定型心绞痛诊断的患者。 |
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| 编码：42 |
类别：乙 |
| 剂型： |
22.08元(10ml/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构。 |
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| 编码：43 |
类别：乙 |
| 剂型： |
0.64元(0.55g/粒) |
| 备注： |
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| 编码：44 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.96元(0.4g(相当于饮片
1.55g)/粒) |
| 备注： |
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| 编码：45 |
类别：乙 |
| 剂型： |
4.35元(每粒装0.32g(相当于饮
片3.6g)) |
| 备注： |
益气、养阴、补肾。适用于轻、 中度
抑郁症中医辨证属气阴两虚、 肾气不
足证，症见情绪低落、多思善虑、言
语动作减少、 目光迟滞、健忘、食少
、 心悸胆怯、少寐多梦、心烦，舌质
淡红或偏红、舌苔白或花剥，脉细弱
等。 |
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| 编码：46 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.28元(0.5g(相当于饮片0.5g)/
粒) |
| 备注： |
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| 编码：47 |
类别：乙 |
| 剂型： |
13.24元(2.5g(相当于饮片
9.4g)/袋)；
22.50元(5g(相当于饮片18.8g)/
袋) |
| 备注： |
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| 编码：48 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.33元(10g/袋) |
| 备注： |
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| 编码：49 |
类别：乙 |
| 剂型： |
2.99元(每粒装0.40g(相当于饮
片2.33g)) |
| 备注： |
清热利湿，化瘀利浊，滋补肝肾。用
于轻中度急性痛风性关节炎。 中医辨
证属湿热蕴结证，症见关节疼痛、肿
胀、发热、活动受限、 口渴、烦闷不
安，舌红、苔黄或黄腻、脉滑数。 |
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| 编码：50 |
类别：乙 |
| 剂型： |
4.76元(每粒装0.2g(含广金钱草
总黄酮提取物133mg)) |
| 备注： |
清热祛湿，利尿排石。用于输尿管结
石中医辨证属湿热蕴结证者。 |
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| 编码：51 |
类别：乙 |
| 剂型： |
0.72元(50mg/粒) |
| 备注： |
活血行气， 降脂祛浊。用于高脂血症
属血瘀气滞证者，症见胸胁胀痛、心
前区刺痛、胸闷、舌尖边有瘀点或瘀
斑、脉弦或涩。 |
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| 编码：52 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.75元(每片重75mg (含黄蜀葵花
总黄酮提取物20mg)) |
| 备注： |
清心泄热。用于心脾积热所致轻型复
发性口腔溃疡(轻型复发性阿弗他溃
疡)，症见口腔黏膜溃疡局部红肿、灼
热疼痛等。 |
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| 编码：53 |
类别：乙 |
| 剂型： |
100.00元(25g/支) |
| 备注： |
清热解毒，生肌止痛。用于浅Ⅱ °、
深Ⅱ °烧烫伤创面的治疗，用药面积
不宜超出体表面积的1%。 |
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| 编码：54 |
类别：乙 |
| 剂型： |
9.94元(0.27g/片) |
| 备注： |
限初治的急性早幼粒细胞白血病。 |
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| 编码：55 |
类别：乙 |
| 剂型： |
136.00元(100ml :10g/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构。 |
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| 编码：56 |
类别：乙 |
| 剂型： |
11.73元(5ml/支)；
19.94元(10ml/支)；
33.90元(20ml/支) |
| 备注： |
限二级及以上医疗机构说明书标明恶
性肿瘤的中晚期治疗。 |
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| 编码：57 |
类别：乙 |
| 剂型： |
17.00元(每粒0.4g(含淫羊藿素
100mg)) |
| 备注： |
限不适合或患者拒绝接受标准治疗,且
既往未接受过全身系统性治疗的、不
可切除的肝细胞癌，患者外周血复合
标志物满足以下检测指标的至少两
项：AFP≥400 ng/mL；TNF- α<2.5
pg/mL； IFN- γ≥7.0 pg/mL。 |
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