|
|
| 编码：314 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限二线用药。 |
|
|
|
|
|
| 编码：315 |
类别：乙 |
| 剂型： |
33.90元(5ml:0.175g/支(按
C14H22N2O·HCl计)) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：316 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限： 1.视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水
肿；2.糖尿病性黄斑水肿(DME)。
应同时符合以下条件： 1.需三级综合
医院眼科或二级及以上眼科专科医院
医师处方；2.首次处方时病眼基线矫
正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可
用，初次申请需有血管造影或OCT(全
身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像)证据；4.每眼累计最多支付
5支，每个年度最多支付2支。 |
|
|
|
|
|
| 编码：317 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限 :1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑
变性(AMD)；2.糖尿病性黄斑水肿
(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生
血管(CNV)导致的视力损害；4.继发于
视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分支静
脉阻塞(BRVO)或视网膜中央静脉阻塞
(CRVO)的黄斑水肿引起的视力损伤。
应同时符合以下条件： 1.需三级综合
医院眼科或二级及以上眼科专科医院
医师处方；2.首次处方时病眼基线矫
正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可
用，初次申请需有血管造影或OCT(全
身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像)证据；4.每眼累计最多支付
9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普
、 雷珠单抗和康柏西普的药品支数合
并计算。 |
|
|
|
|
|
| 编码：318 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限： 1.50岁以上的湿性年龄相关性黄
斑变性(AMD)；2.糖尿病性黄斑水肿
(DME)引起的视力损害；3.脉络膜新生
血管(CNV)导致的视力损害；4.继发于
视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起
的视力损害。
应同时符合以下条件： 1.需三级综合
医院眼科或二级及以上眼科专科医院
医师处方；2.首次处方时病眼基线矫
正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可
用，初次申请需有血管造影或OCT(全
身情况不允许的患者可以提供OCT血管
成像)证据；4.每眼累计最多支付
9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普
、 雷珠单抗和康柏西普的药品支数合
并计算。 |
|
|
|
|
|
| 编码：319 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限累及眼后段的慢性非感染性葡萄膜
炎。 |
|
|
|
|
|
| 编码：320 |
类别：乙 |
| 剂型： |
5.50元(0.4ml :0.2mg/支) |
| 备注： |
限干眼症。 |
|
|
|
|
|
| 编码：321 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限4岁及以上儿童和青少年的严重性春
季角结膜炎。 |
|
|
|
|
|
| 编码：322 |
类别：乙 |
| 剂型： |
31.00元(250ml/瓶)；
52.70元(500ml/瓶) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：323 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
需经营养风险筛查， 明确具有营养风
险，且应为不能经饮食补充足够营养
的住院患者方予支付。 |
|
|
|
|
|
| 编码：324 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限与肠外营养药物配合使用时支付，
单独使用不予支付。 |
|
|
|
|
|
| 编码：325 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限成人高钾血症。 |
|
|
|
|
|
| 编码：326 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限： 1.接受血液透析(HD)或腹膜透析
(PD)的成人慢性肾脏病(CKD)患者；
2.12岁及以上CKD4-5期(定义为肾小球
滤过率<30 mL/min/1.73 m²)或接受透
析的CKD儿科患者。 |
|
|
|
|
|
| 编码：327 |
类别：乙 |
| 剂型： |
65.00元(0.3ml/瓶)；
96.11元(0.5ml/瓶)；
163.38元(1.0ml/瓶)；
31.03元(0.1ml/支 预灌封注射
器） |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：329 |
类别：乙 |
| 剂型： |
* |
| 备注： |
限肝脏局灶性病变血管相和Kupffer相
的超声成像。 |
|
|
|
|
|
| 编码：331 |
类别：乙 |
| 剂型： |
见备注2(每粒胶囊含碘[131I]的
放射性活度为37-3700MBq) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：1 |
类别：乙 |
| 剂型： |
0.66元(0.3g/粒) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：2 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.50元(0.3g/粒) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：3 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.28元(3g/袋)；
2.18元(6g/袋) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：4 |
类别：乙 |
| 剂型： |
2.90元(0.36g(相当于饮片
1.22g)/片) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：5 |
类别：乙 |
| 剂型： |
1.83元(0.5g/粒) |
| 备注： |
益气养血，润肠通便。用于功能性便
秘证属虚秘者。 |
|
|
|
|
|
| 编码：6 |
类别：乙 |
| 剂型： |
3.55元(3.2g/袋) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
| 编码：7 |
类别：乙 |
| 剂型： |
0.98元(0.5g/粒) |
| 备注： |
|
|
|
|
|
|
